作者：麥可·馬穆 Michael Marmot
洪慧芳 譯
出版社：香港中文大學出版社，2021
//如果生病時的治療充其量只是暫時的補救，醫生應該參與改善那些致病的情境。//
~《致命的不平等》
《致命的不平等》是我在2021年年尾閱讀的著作。作者馬穆，本來是一個臨床醫生，後來投身研究影響健康的社會決定因素。
雖然行醫年資尚淺，但臨床上我會發覺，有不少疾病，好像並不是我們能力範圍之內的。例如說，因生活環境擠迫或工作壓力而引起的情緒病，我們單靠藥物，即使能夠舒緩到部分症狀，如果誘因未除，依然是解決不到的。又例如，在營養不良、缺乏教育及家庭關愛下成長的孩子，其可能出現的發育遲緩、心理障礙，也是難以補救的。
或許我舉些實例：一位單親媽媽帶着個有中度智力障礙的孩子。那媽媽的主訴是，腰痛、睡眠差，經常發惡夢。由於要長期照顧孩子，那媽媽只能放棄全職工作，依靠綜緩渡日，缺乏對生活的「掌控權」。照顧有特殊學習需要的小孩子並不是一件容易的事，因為他們的自理能力有限，情緒變化又可以很大，家長需要花的精力會更多。用藥物去處理她失眠、腰痛的問題，是會有點效果的。但再深入想想，在缺乏社會支援下，這些問題都只會反覆再出現。
又例如，一位在連鎖快餐店工作的女病人，症狀包括腰痛、肘痛、頸項痛等。由於工作需要長期站立，回家後亦要照顧兩位小朋友，所以針灸治療雖然能夠舒緩其疼痛的症狀，但可以預見的是，在這工作及生活模式下，這位女病人的痛症很難完全消失。
「為什麼醫生看完病人後，又把他們送回致病的環境呢？」
看到書中這句時，我不禁回想在臨床上見到的病人。我們在診治病人時，當然會以臨床療效為優先考慮。而治好病人的疾病，也是我們的責任。然而，是否到此為止呢？假設我們可以治好當下的病，但病人再過幾個月，甚或幾天，又會再出現同樣的問題了。那麼，這樣還算是負責任的醫生嗎？
我知道，這個說法並不是很多人能夠接受，尤其是同行。我曾經將此書的想法分享給一些朋友。最常聽到的一些質疑是，醫生治好病就可以了，為何還要顧及其他事情？
「身為醫生，我們受到的訓練是去治療病人。這是無庸置疑的，但是，如果一個人的行為和健康與其社會處境相關，我不禁自問，改善社會處境究竟是誰的責任。醫生難度不該參與嗎？或至少我應該參加嗎？我之所以當醫生，是因為我想幫大家變得更健康。如果生病時的治療充其量只是暫時的補救，醫生應該參與改善那些致病的情境。」
「我之所以離開臨床醫學，是因為我認為造成健康不佳及社會健康不平等的原因，與醫生的醫療沒有太大關係。我們必須改善社會。」
我認為，作者這回應十分清晰了。
寫到這裏，相信已大概交代了一些背景資料及作者寫書的目的了。接着，我想簡單歸納一下書中的一些論點及證據，讓大家也感受一下。
作者首先指出，健康存在社會梯度，一般而言，越富裕的地方，預料壽命越長，無殘疾的日子也較長。而健康的不平等，是源自社會的不平等，因為社會條件影響到我們能否取得醫療，以及取得怎樣的醫療服務。作者認為，我們應該改善所有人的健康，使所有人都可以有機會去到最好的水平。
雖然我們理論上可以「選擇」一些健康的生活習慣，但作者同時指出，這些「選擇」往往受到我們所身處的環境影響。例如是，做多少運動、吃甚麼食物等。研究顯示，在高收入的國家，學歷越低，超重或肥胖的比例越高。可以很容易想像的是，貧窮的人最著重的是溫飽、生存，根本沒有可能仔細考慮吃多少蔬菜才算健康。
因此，作者認為，「讓人有權做出對健康及福祉有利的決定」才可更好地宣傳健康的行為。而資源、權力、金錢的不平等，影響了人們作出決定的掌控權。就此，作者從多方面去闡述如何解決上述問題。
教育的影響及重要性
作者很重視兒童的早期發展，並認為此受其成長的環境所影響。所以，作者提倡教育，重視教育的結果：「知識、技能、機會、對生活的掌控、性別平等與社會包容」。研究指出，受過中等或高等教育的女性所生孩子的存治率遠遠高於沒有受過教育的，即使是在低收入的國家。作者認為，學齡前的教育甚為重要。具體方法方面，「有條件的現金轉移方案」是透過現金鼓勵家庭讓孩子就學的方法，在墨西哥、巴西等地有一定成效。但同時也需要提高教育品質，增加對教師的投資及培訓。
工作對健康的影響及重要性
就業方面，作者提出一些例子：一位揀貨員，每天工作10小時半，中間只有一小時休息，其餘都是不斷到貨架拿貨，再放上手推車，推給包裝員，還要被監測每日揀貨量，不達標就要扣分，扣到某分後就會被解僱。還有一位在印度工作的清潔員，每天需從旱廁中，用手取出排泄物。看到這些例子時，我不禁慨歎，如此的工作，對健康的影響實在不言而喻。
作者指出，工作要求多、自主性低的人，冠心病的風險較沒有工作壓力的高34%。而工作努力與報酬不平衡，也會增加心臟病、精神病的風險。當然，失業對於心理健康的影響亦很大，與自殺有一定關係。但作者亦指出，社會保障開支越大，失業對於健康的影響越小。
我很欣賞及讚同作者提出對公平就業的一些建議：
「不受脅迫；合約與安全就業條件都有工作保障；公平收入；提供工作保護及社會福利，包括讓員工兼顧工作與家庭，享有退休金之類的規定；工作上的尊重與尊嚴；職埸參與；充實而不疏離。」
很明顯，這些建議都不容易，但我覺得，容不容易是一回事，做不做又是另一回事。這些建議都可以改善到就業公平，從而改善健康，應該是我們追求的目標。
老年的健康公平
退休後的生活方面，作者重視為老年人「賦權」，提出應該提倡健康行為和生活的方式，並鼓勵他們的社交參與，並透過延後退休、養老金制度等方法改善老年貧窮。這在人口老化的社會尤其重要。
社區韌性
所謂「社區韌性」是指社群「從逆境中重新振作的能力」。作者認為，社區團體可以在社區中扮演比較重要的角色，透過社區關愛，加強韌性。此外，綠化環境、改善居所都對社區的建設有相當重要的幫助。
市場制度的反思
市場還是一個不可避免的議題。收入與財富的不平等、緊縮政策的推行、不公平的貿易等，都在威脅人們的健康。
我並不打算在這裏很仔細地闡述作者的一些觀點及證據，始終，還是要自己親自看，才能感受到作者的熱誠。
我想在這篇讀後感的最尾，引一引作者對醫護人員的一些建議：
1. 教育與培訓 (了解健康的社會決定因素)
2. 從更廣泛的脈絡背景去看待患者
3. 醫療服務的僱主應確保醫護人員有良好的工作條件
4. 與他人合作 (跨領域合作)
5. 倡導 (提倡改善病人條件的政策)
我想，這樣的建議，很值得我們參考。
這本書出色的地方在於，其引用大量研究數據及實例，以實實在在的證據去說明作者的觀點，說服力十分強。當然，最觸動我的，還是作者在字裏行間流露的熱誠。誠意推薦大家讀讀此書。
2022.01 初稿
2023.10 修定